Договор № ___
на оказание платных стоматологических услуг
Место заключения Договора: г. Великие Луки Псковской области
Дата заключения Договора, вступления Договора в законную силу:________________2020 г.
ООО «Стоматологический центр» г. Великие Луки», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице генерального директора Бойковой Руфины Валентиновны, действующей на основании Устава и лицензии № ЛО – 60 – 01 – 000372 от 03.10.2013 г на осуществление медицинской деятельности, с одной стороны, и гражданин _______, действующий от своего имени лично, именуемый в дальнейшем Заказчик, с другой стороны, совместно именуемые стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Сведения об Исполнителе
1.1.Наименование и фирменное наименование: Общество с ограниченной ответственностью «Стоматологический Центр» г.Великие Луки», ООО «Стоматологический Центр» г.Великие Луки».
1.2.Адрес места нахождения и оказания медицинских услуг:182115,Псковская область, г.Великие Луки, ул.Гражданская ,дом 26/26.
1.3.Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществляющего государственную регистрацию: Свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия 60 № 001110316, ОГРН 1136025001397, выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 2 по Псковской области.
2. Преамбула
2.1. До заключения настоящего Договора Исполнитель в письменной форме уведомляет Заказчика о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (в том числе в лице медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, врача – специалиста, лечащего врача, курирующего врача, ___), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Заказчика. Заказчик также ознакомлен с приказом № 11 от 11.01.2005 г. по ООО «Стоматологический центр» г. Великие Луки» «О сроках изготовления зубных протезов»
Пациент (законный представитель) проинформирован и согласен ________________/_____________
подпись Заказчика (законного представителя)/Ф.И.О.
3. Предмет договора
3.1. Исполнитель обязуется оказывать Заказчику стоматологические услуги, а Заказчик обязуется оплатить оказанные услуги на условиях настоящего Договора и выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинской стоматологической услуги (выполнять рекомендации врача-специалиста).
3.2. В рамках настоящего Договора оказываются услуги по стоматологии, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, стоматологии ортопедической, стоматологии детской. Все услуги оказываются квалифицированными специалистами и на оборудовании, имеющем сертификаты и регистрационные удостоверения МЗСР РФ.
3.3. При заключении настоящего Договора Заказчик подтверждает, что ознакомлен в доступной форме с информацией о возможности получения соответствующих видов услуг и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Также Заказчик подтверждает, что ознакомлен в доступной форме с информацией о платных стоматологических услугах, содержащей следующие сведения:
3.3.1. Порядок оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях;
3.3.2. Стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных стоматологических услуг;
3.3.3. Информация о враче-стоматологе, оказывающем стоматологическую услугу, его профессиональном образовании и квалификации;
3.3.4. Информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
3.3.5. Иные сведения, по требованию Заказчика, связанные с оказываемой услугой и подлежащие разглашению в соответствии с действующим законодательством.
3.4. Все стоматологические услуги оказываются Исполнителем при неукоснительном соблюдении лицензионных требований и условий (Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-60-01-000372 от 03.10.2013 г.), требований Закона РФ «О защите прав потребителей», Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3.5. Неотъемлемой частью Договора являются заказы на изготовление зубных протезов и заказы на платные услуги.
3.6. Настоящий Договор вступают в силу с момента его подписания сторонами и действует до 31.12.2017года.
3.7. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе любой из сторон по основаниям, предусмотренным действующим законодательством.
4. Порядок оказания услуг
4.1. В соответствии с режимом работы Исполнителя, графиком приёма врачом – стоматологом (специалиста), с учётом состояния Заказчика, в согласованное с Заказчиком время Исполнитель организует осуществление осмотра Заказчика квалифицированным врачом – стоматологом (специалистом), который устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом Заказчика.
4.2. По результатам осмотра врач-стоматолога составляет план лечения, определяя необходимый набор услуг из числа описанных в прейскуранте Исполнителя, и отражает его в медицинской карте Заказчика с указанием сроков оказания услуг.
4.3. План лечения фиксируется в Карточке Заказчика, с которым Заказчик знакомиться лично, о чём ставит собственноручную подпись под Планом лечения.
4.4. Необходимым условием исполнения договора является согласие Заказчика с предложенным планом лечения, оформленное подписьюЗаказчика в медицинской карте.
4.5. Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что Заказчик достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности негативных последствий предлагаемых способов диагностики и лечения, о характере и степени тяжести этих последствий, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности.
4.6. Услуги оказываются сотрудниками Исполнителя (врачами-стоматолагами и медицинским персоналом) в помещениях, на оборудовании и с использованием материалов Исполнителя в соответствии с согласованным планом лечения и в порядке, утвержденном в правилах оказания услуг Исполнителем, с которыми Заказчик ознакомлен до подписания настоящего договора.
4.7. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия Заказчика (либо его законного представителя), выданного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
4.8. Исполнитель не оказывает услуги, если у Заказчика имеются острые воспалительные или инфекционные заболевания, а также, если Заказчик находится в состоянии алкогольного и наркотического опьянения.
4.9. Предоставление платных медицинских услуг проводится по предварительной записи через регистратуру Исполнителя (лично Заказчиком или по телефонам 8 (811 – 53) 9 – 56 – 62; 8 (811 – 53) 9 – 56 – 72, мобильный телефон: 8(911) 690 – 00 – 08).
4.10. Время явки Заказчика на прием оговаривается и согласовывается с Заказчиком при каждом визите отдельно.
4.11. Согласование даты и времени явки Заказчика на прием может осуществляться в устной или письменной форме.
4.12. Лицензия № ЛО – 60 – 01 – 000372 от 03.10.2013 г., выданная Государственным комитетом Псковской области по здравоохранению и фармации;
4.13. Номенклатура работ и услуг:
4.13.1. доврачебная помощь: рентгенология, сестринское дело, стоматология ортопедическая, физиотерапия;
4.13.2. Амбулаторно – поликлиническая помощь, в том числе в условиях дневного стационара и стационара на дому: стоматология, стоматология детская, стоматология терапевтическая, стоматология ортопедическая, стоматология хирургическая.
4.13.3. Прочие работы и услуги: организация сестринского дела, общественное здоровье и организация здравоохранения, экспертиза временной нетрудоспособности, предрейсовые медицинские осмотры водителей транспортных средств.
5. Права и обязанности сторон
5.1. Заказчик обязуется:
5.1.1. оплатить медицинские услуги в размере и порядке, предусмотренном настоящим Договором;
5.1.2. сообщить лечащему врачу все сведения о наличии у него других заболеваний, аллергических реакций, противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур, а также другую информацию, влияющую на исполнение Договора;
5.1.3. ознакомиться с объемами и видами, назначенного лечащим врачом диагностического обследования, лечения, протезирования;
5.1.4. выполнять все требования медицинского персонала Исполнителя во время всего курса лечения, протезирования;
5.1.5. являться на прием в назначенное время;
5.1.6. в случае невозможности явиться на приём в согласованное время, заблаговременно уведомить Исполнителя об отмене визита и согласовать с Исполнителем следующую дату визита;
5.1.7. соблюдать гигиену полости рта непосредственно перед приёмом;
5.1.8. в период действия настоящего Договора и до истечения гарантийного срока не проводить коррекцию лечения, протезирования в других медицинских учреждениях за исключением ситуаций, связанных с оказанием неотложной медицинской помощи;
5.1.9. на период оказания услуг отказаться от употребления наркотиков и лекарств их содержащих, психотропных препаратов, алкоголь- содержащих напитков;
5.1.10. согласовать с лечащим врачом употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав, мазей и т.д.
5.2. Заказчик имеет право:
5.2.1.требовать от Исполнителя предоставления лицензий и сертификатов, расчета стоимости оказываемых услуг;
5.2.2.выбрать лечащего врача с учетом его согласия;
5.2.3.получать от Исполнителя для ознакомления в доступной для понимания форме любые сведения о состоянии своего здоровья, протекания лечения, протезирования, данные промежуточных обследований, результаты анализов, протоколы консилиумов и т.д.;
5.2.4. требовать проведения консилиума специалистов;
5.2.5.отказаться от исполнения настоящего Договора в любое время при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с исполнением обязательств по данному Договору;
5.2.6. требовать сохранения конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, состоянии (врачебной тайны);
5.3. Исполнитель обязуется:
5.3.1.до заключения (подписания) Договора предоставить Заказчику в доступной форме информацию о возможном получении соответствующих видов и объемов стоматологической помощи без взимания платы в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
5.3.2.оказать медицинские услуги качественно, в соответствии с существующими медицинскими технологиями и в сроки, соответствующие приказу МЗ РФ «Об утверждении единых ведомственных норм времени и расценок на зуботехнические работы» от 28.10.1987 г. № 1156 и приказа № 11 от 11.01.2005 г. по ООО «Стоматологический центр» г. Великие Луки» «О сроках изготовления зубных протезов»;
5.3.3.соблюдать конфиденциальность всей информации, касающейся самочувствия и здоровья Пациента (врачебную тайну);
5.3.4.информировать Заказчика о противопоказаниях, возможных осложнениях и периодическом дискомфорте во время лечения, протезирования в связи с анатомо – физиологическими особенностями челюстно – лицевой области человека;
5.3.5.представлять Заказчику информацию о диагнозе, объеме и видах лечения и протезирования, действующих ценах и тарифах на услуги;
5.3.6.Исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством РФ требования к оформлению и ведению медицинской документации, порядку и срокам их представления.
5.3.7.Предложить Заказчику ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие на каждый вид планируемых стоматологических услуг.
5.3.8.Лист информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, который подписывается Заказчиком и лечащим врачом, хранится в медицинской карте Заказчика и является неотъемлемой часть настоящего Договора.
5.4. Исполнитель имеет право:
5.4.1.Исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по Договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения Заказчику убытков;
5.4.2.Исполнитель не вправе без согласия потребителя выполнять дополнительные работы, услуги за плату.
6. Цена и порядок оплаты услуг
6.1. Заказчик оплачивает стоматологические услуги по расценкам прейскуранта Исполнителя, действующего на момент оплаты услуг;
6.2. Пациент оплачивает полученные услуги, кроме ортопедических, после завершения каждого сеанса лечения. Оплата производится наличными рублями в кассу Исполнителя.
6.3. Пациент оплачивает 30% стоимости ортопедических услуг на момент оформления работы и остальную сумму до момента завершения работы.
6.4. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг, согласованных с Пациентом, Исполнителем производится перерасчет общей стоимости услуг.
7. Ответственность сторон
7.1. В случае возникновений разногласий по вопросу качества оказанных услуг стороны обязуются использовать досудебный порядок урегулирования спора рассмотрения претензий Пациента врачебно-консультационной комиссией Исполнителя. При невозможности достижения согласия спор может быть передан на рассмотрение суда в соответствии с законодательством РФ.
7.2. В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинские учреждения несут ответственность перед пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.
7.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или надлежащее исполнение настоящего Договора, если докажет, что причиной такого неисполнения (ненадлежащего неисполнения) стало нарушение Пациентом условий настоящего Договора.
7.4. Исполнитель не несет ответственности за наступление вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства и осложнений, которые возникли вследствие форс- мажорных обстоятельств или индивидуальных анатомо-физиологических особенностей организма Заказчика, не выявленных в процессе обычно применяемых методов обследования и диагностики.
7.5. Исполнитель не несет ответственности:
- за риски сохранения зубов по требованию Пациента;
- за риски протезирования корней зубов, имеющих противопоказания к установке на них протезов, если Пациент предупрежден об этом заранее;
- за неудовлетворительную фиксацию полных съемных протезов, в случае крайней атрофии костных тканей челюстей, если Заказчик предупрежден об этом заранее.
-за не приживление дентальных имплантатов.
7.6..Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами.
7.7. При несоблюдении медицинским предприятием обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору:
-назначить новый срок оказания услуги;
-потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
-потребовать исполнения услуги другим специалистом;
-расторгнуть Договор и потребовать возмещения убытков.
-нарушение установленных Договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой Заказчику неустойки в порядке и размере, определяемых Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" или Договором.
-по соглашению (Договору) сторон указанная неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления Заказчику дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса.
8. Особые условия
8.1 Гарантийный срок на все виды ортопедических конструкций установлен согласно приложения №1 Договора.
8.2 Гарантийный срок на лечение зубов установлен 1 (один) год.
8.3.Исполнитель обеспечивает режим конфиденциальности и врачебной тайны в соответствии с действующим законодательством РФ.
9. Дополнительные условия
9.1.Настоящий Договор составлен в двух экземплярах(при необходимости составляется третий экземпляр Договора для «Заказчика»)каждый из которых имеет одинаковую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
9.2.Пациент (Заказчик) дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных Заказчика (Пациента), в объеме и способами, указанными в п.1.3 ст.3, ст.11 ФЗ-152 «О персональных данных»,для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.
Я,______________________________________________________________(Ф.И.О полностью) в соответствии с требованиями Ст. 9 ФЗ от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в ООО «Стоматологический Центр» г.Великие Луки» (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлиники). Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной «____»__________20____ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Подпись субъекта персональных данных_____________________________________
10.Реквизиты и подписи сторон
10.1. Заказчик: Гражданин РФ _____________________________, паспорт серии______ номер_______ , выдан______, код подразделения______, зарегистрированный по адресу:_____________________________________, телефон_______________________________
_______________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
10.2. Исполнитель: ООО «Стоматологический Центр» г. Великие Луки»
182115, г Великие Луки, ул. Гражданская , 26/26, ИНН 6025040729; КПП 602501001, БИК 045853729
Генеральный директор
ООО «Стоматологический центр г. Великие Луки» ________ Бойкова Р.В.
Лечащий врач_____________